• GSD
  • ranking : สมาชิกทั่วไป
  • วันที่สร้าง : 2009-06-20
  • จำนวนเรื่อง : 8
  • จำนวนผู้ชม : 30139
  • ส่ง msg :
  • โหวต 1 คน
ปัจจัยมนุษย์
ปัจจัยมนุษย์เป็นสาเหตุหลักที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุหรืออุบัติการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยเฉพาะงานด้านการบินและอุตสาหกรรมต่าง ๆ
Permalink : http://oknation.nationtv.tv/blog/human-factors
วันอังคาร ที่ 15 มิถุนายน 2553
Posted by GSD , ผู้อ่าน : 8130 , 14:18:01 น.  
หมวด : การศึกษา

พิมพ์หน้านี้
โหวต 0 คน

การเล่าเรื่อง (Story Telling) ตอน การสอบสวนอุบัติเหตุทางการบินที่เกิดจากมนุษย์ปัจจัย (Human Factors in Aircraft Accident Investigation) ตอนที่ 1 (มีหลายตอนจบ โปรดติดตามอ่านด้วยนะคะ)

                      

วันที่ 14 มิถุนายน 2553 ผู้บันทึกเข้าฟังการอบรมเรื่องการสอบสวนอุบัติเหตุทางการบิน จากวิทยากร (คุณเทพรัตน์ ทินสมบูรณ์) ผู้บันทึกสนใจเข้าอบรมหลักสูตรต่าง ๆ ด้านนี้มาหลายครั้งหลายหนแล้ว แต่เพิ่งได้มีโอกาสถ่ายทอดเรื่องราวผ่านบันทึกเล่าประสบการณ์แบบ Story Telling ให้ผู้อ่านทุกท่านเพื่อเผยแพร่และกระจายความรู้แก่ผู้สนใจทั่วไป ดังคำที่คิดขึ้นเองว่า “ยิ่งกระจายความรู้ ยิ่งได้รับความรู้”  ทั้งกับตัวผู้บันทึกเองและท่านผู้อ่านนะคะ (ขอขอบคุณอีกท่านที่ช่วยเพิ่มเติมความรู้ให้ในบันทึก คือ พ.อ.อ.เจน สุทธะพินทุ ผู้จัดการงานควบคุมจราจรทางอากาศ)

การสืบสวนสอบสวนเหตุการณ์ทั้งหลายที่ไม่พึงประสงค์จะให้เกิดขึ้น หรือไม่ได้ตั้งใจให้เกิดขึ้น ซึ่งเหตุการณ์เหล่านี้ เราเรียกมันว่า อุบัติเหตุ (Accident) หรืออุบัติการณ์ (Incident) ก็มีตั้งแต่ระดับรุนแรงเล็กน้อยไปจนถึงรุนแรงมาก คือ สูญเสียชีวิตและทรัพย์สิน ซึ่งทุกคนก็ไม่อยากให้เกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็นทางบก ทางเรือ หรือทางอากาศก็ตาม แต่เมื่อหากเกิดอุบัติเหตุขึ้นแล้วอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ หน่วยงานหรือองค์กรที่เกี่ยวข้องทั้งหลายก็มีบทบาทหน้าที่ในการสืบสวนสอบสวนอุบัติเหตุ ซึ่งต้องมีการแต่งตั้งคณะกรรมการ/คณะทำงานชุดต่าง ๆ เพื่อช่วยกันสืบค้น/ค้นหารวบรวมพยานหลักฐานและเอกสารต่าง ๆ รวมทั้งการสืบค้นพยานบุคคลแวดล้อมที่เกี่ยวข้อง

ในบันทึกนี้ เราจะเน้นที่การเกิดอุบัติเหตุหรืออุบัติการณ์ทางการบิน หรืออากาศยานอุบัติเหตุเท่านั้น ถึงแม้อุบัติเหตุทางอากาศจะเกิดขึ้นน้อยครั้งมากเมื่อเทียบกับสถิติการเกิดอุบัติเหตุทางบกหรือทางน้ำก็ตาม แต่เมื่อเกิดอุบัติเหตุทางอากาศขึ้นครั้งใด ณ ที่ใด ก็นับว่าเป็นการสูญเสียชีวิตและทรัพย์สินครั้งยิ่งใหญ่ทุกครั้งไป เราท่านก็รู้สึกอินกับเหตุการณ์ที่ทำให้เศร้าใจเสียใจสะเทือนใจสงสารผู้ประสบอุบัติเหตุมากและต้องการรู้สาเหตุที่แท้จริงของอากาศยานอุบัติเหตุครั้งนั้น

ก่อนเริ่มเรื่อง เรามาทำความเข้าใจความแตกต่างของเหตุการณ์ใดเป็นเรื่องของ  Safety หรือ Security กันก่อนนะคะ อุบัติเหตุหรืออุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นจากความไม่ตั้งใจ เรานับว่าเป็นเรื่องที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัย หรือ Safety  แต่หากเหตุการณ์ที่เป็นอุบัติเหตุหรืออุบัติการณ์ที่เกิดจากความจงใจของมนุษย์ที่ต้องการทำให้เกิดความสูญเสียต่อชีวิตและทรัพย์สิน กล่าวคือ ‘จงใจ มีการวางแผน จัดตั้ง’ ไว้ก่อน เราจะเรียกว่าเป็นเรื่องที่เกี่ยวกับการรักษาความปลอดภัย หรือ Security  ตัวอย่างของเรื่อง Security ที่เห็นได้ชัดเจน คือ เหตุการณ์การก่อการร้าย 911 นั่นเอง

                                  

และมีคำศัพท์อีก 2 คำในแวดวง Safety ที่เราจะทำความเข้าใจกันก่อน ก็คือ คำว่า อุบัติเหตุ (Accident) และ อุบัติการณ์ (Incident) ทางการบินต่างกันอย่างไร

  • อุบัติเหตุ (Accident) คือ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับอากาศยานที่ทำให้มีผู้เสียชีวิตและทรัพย์สิน สูญเสียและเสียหาย รวมถึงบาดเจ็บสาหัส (Serious Injury) อากาศยานได้รับความเสียหายขั้นรุนแรง (Substantial Damage)

ตัวอย่างเหตุการณ์ที่อาจนำไปสู่อากาศยานอุบัติเหตุ เช่น

    • อากาศยานชนกันกลางอากาศ (Mid-air collision)

    • อากาศยานชนพื้นผิวโลก(Near Controlled Flight into Terrain หรือ Near CFIT) เช่น ชนภูเขาหรือตกลงสู่พื้นดินหรือตกลงทะเล เป็นต้น พูดภาษาง่าย ๆ ที่เราท่านเข้าใจกันคือ บินไปชนดื้อ ๆ เลยซะงั้น อาจเกิดจากการหลงสภาพการบินหรือหลงสภาพอากาศ (Spatial Awareness) หรือหลงผิด (Loss Procedure) หรืออื่น ๆ

    • อากาศยานชนกับอากาศยานบนภาคพื้น หรืออากาศยานชนกับยานพาหนะหรือสิ่งกีดขวางบนภาคพื้น (Ground Collision)

  • อุบัติการณ์ (Incident) เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอื่น ๆ ที่นอกเหนือจากอุบัติเหตุ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการควบคุมอากาศยานที่มีผลกระทบถึงเรื่องความปลอดภัย ลักษณะของเหตุการณ์ที่เป็นอุบัติการณ์นั้นมีความรุนแรงน้อยกว่าเหตุการณ์ที่เป็นอุบัติเหตุ

ตัวอย่างเหตุการณ์ที่อาจนำไปสู่อากาศยานอุบัติการณ์ เช่น

    • อากาศยานเกือบชนกันกลางอากาศ (Near Mid-air collision)

    • อากาศยานเกือบชนพื้นผิวโลก (Near Controlled Flight into Terrain หรือ Near CFIT) เช่น เกือบชนภูเขา หรือลงสู่พื้นดิน หรือลงทะเล เป็นต้น

    • อากาศยานรุกล้ำเข้าไปในทางวิ่ง (Runway Incursion)

    • อากาศยานรุกล้ำเข้าไปในทางขับ (Taxiway Incursion)

    • อากาศยานออกนอกทางวิ่ง (Runway Excursion)

    • อากาศยานลื่นไถลออกจากทางวิ่ง (Overrun)

    • อากาศยานทำการลงไม่สำเร็จ (Go around) หรือไม่สามารถลงได้เนื่องจากทางวิ่งหรือสนามบินมีสภาพที่ไม่ปลอดภัยจากสาเหตุต่าง ๆ หรือเครื่องบินบินสูงเกินไปไม่สามารถลงได้ การทำ Go around นี้ กระทำได้ก็ต่อเมื่อเจ้าหน้าที่ควบคุมจราจรทางอากาศเป็นผู้สั่งเท่านั้น หรือนักบินร้องขอได้กรณีที่คาดว่าลงแล้วจะไม่ปลอดภัย ซึ่งกฎการบินกำหนดไว้ว่าเมื่อเครื่องบินลดระดับลงมาถึงระดับหนึ่งแล้วไม่เห็นสนามบินต้องบินวน การทำ Go around ทำได้ 2 ครั้งแล้วหลังจากนี้ต้องวนรอสภาพอากาศหรือลงสนามบินอื่น

    • อากาศยานเบี่ยงเบนไปจากตำแหน่งที่เจ้าหน้าที่ควบคุมจราจรทางอากาศได้มีการให้อนุญาตอากาศยานนั้น ๆ สามารถทำการบินได้ตามแผนการบินที่แจ้งไว้ต่อเจ้าหน้าที่ควบคุมจราจรทางอากาศ (Aircraft deviate from ATC Clearance)

         ขอหมายเหตุต่อท้ายนิด ๆ ว่า หากเหตุการณ์ที่อาจทำให้เกิดอากาศยานอุบัติการณ์เหล่านี้รุนแรงมากจนถึงกับมีการสูญเสียชีวิตและทรัพย์สินเสียหาย ก็จะนับเป็นอากาศยานอุบัติเหตุนะคะ

         ตอนต่อไปผู้บันทึกจะมาเล่ากระบวนการสืบสวนสอบสวนอุบัติเหตุทางการบินให้อ่านกันต่อนะคะ





อ่านความคิดเห็น

ความคิดเห็นที่ 1 (0)
ผู้ไม่ประสงค์จะออกนามและเงิน วันที่ : 15/06/2010 เวลา : 15.10 น.
http://oknation.nationtv.tv/blog/whitaker

ไม่อยากให้ใช้คำว่า อุบัติเหตุ พร่ำเพรื่อ เพราะมักมีหลายปัจจัยเกิดต่อเนื่องกัน ขาดไปปัจจัยหนึ่งหรือแทรกแซงอย่างถูกวิธีโดยนักบิน "อุบัติเหตุ"ก็ไม่เกิด
นึกถึงเลาด้าแอร์ที่ตกที่เมืองกาญจน์ หลังบินขึ้นจากสนามบินดอนเมืองได้เพียงครึ่งชั่วโมง นิกกี้เลาด้า เจ้าของสายการบิน มาเมืองไทยตรวจสอบ แล้วกลับไปด่าคนไทยเละ ที่ปล้นซากศพและกระเป๋าเดินทางของคนไทย
บังเอิญเราทำงานอยู่ที่นั่น อายเพื่อนร่วมงานเป็นบ้า เลยถามเขาไปว่า เมื่อเรื่องจบแล้ว เลาด้าแอร์ชดใช้ค่าเสียหายให้บ้านเรือนหรือต้นไม้ที่ถูกเครื่องบินตกใส่หรือไม่
และบังเอิญเป็นปีครบรอบ200ปีที่มหานักประพันธ์ชาวออสเตรียนชื่อโมสาร์ท ตาย เลาด้าแอร์มีเครื่องบินแค่สองลำ(ตอนนั้น) ชื่อสเตร๊าส์ และโมสาร์ท ลำที่ตกชื่อโมสาร์ท เราเลยชี้ว่าประวัติศาสตร์ย้อนรอย
แต่เหตุที่เกิดคือกัปตันมะกัน ประสบการณ์สูงมาก ไม่ยอมเชื่อว่า รีเวิร์สทรัสท์(ที่มักใช้เวลาร่อนลงจอด เพื่อลดระยะทางการเบรค) ขึ้นมาเองตอนเครื่องบินขึ้น สัญญาณไฟเตือนรีเวิร์สทรัสท์ตลอดสิบสี่นาที ที่กัปตันไม่ยอมดับเครื่องแล้วสตาร์ทใหม่ (รีเวิร์สทรัสท์จะหายไปเองเมื่อดับเครื่อง) แรงฉีก(Shear)เลยฉีกลำคัวเครื่องบินขาดกลางอากาศ เป็นสาเตให้เครื่องบินระเบิดและตกลงในป่าทึบ
นี่แหละ ขนาดไฟเตือนจนน่ารำคาญยังงี้ ยังไม่ยอมเชื่ออีก ต้องบอกคำเดียวว่า โง่...

แสดงความคิดเห็น


ถึง บล็อกเกอร์ ทุกท่าน โปรดอ่าน
   ด้วยทาง บริษัท จีเอ็มเอ็ม แกรมมี่ จำกัด (มหาชน) ได้ติดต่อขอความร่วมมือ มายังเว็บไซต์และเว็บบล็อกต่าง ๆ รวมไปถึงเว็บบล็อก OKnation ห้ามให้มีการเผยแพร่ผลงานอันมีลิขสิทธิ์ ของบริษัท จีเอ็มเอ็ม แกรมมี่ฯ บนเว็บ blog โดยกำหนดขอบเขตของสิ่งที่ห้ามทำ และสามารถทำได้ ดังนี้
ห้ามทำ
- การใส่ผลงานเพลงต้นฉบับให้ฟัง ทั้งแบบควบคุมเพลงได้ หรือซ่อนเป็นพื้นหลัง และทั้งที่อยู่ใน server ของคุณเอง หรือ copy code คนอื่นมาใช้
- การเผยแพร่ file ให้ download ทั้งที่อยู่ใน server ของคุณเอง หรือฝากไว้ server คนอื่น
สามารถทำได้
- เผยแพร่เนื้อเพลง ต้องระบุชื่อเพลงและชื่อผู้ร้องให้ชัดเจน
- การใส่เพลงที่ร้องไว้เอง ต้องระบุชื่อผู้ร้องต้นฉบับให้ชัดเจน
จึงเรียนมาเพื่อโปรดปฎิบัติตาม มิเช่นนั้นทางบริษัท จีเอ็มเอ็ม แกรมมี่ฯ จะให้ฝ่ายดูแลลิขสิทธิ์ ดำเนินการเอาผิดกับท่านตามกฎหมายละเมิดลิขสิทธิ์
OKNATION



กฎกติกาการเขียนเรื่องและแสดงความคิดเห็น
1 การเขียน หรือแสดงความคิดเห็นใด ๆ ต้องไม่หมิ่นเหม่ หรือกระทบต่อสถาบันชาติ ศาสนา และพระมหากษัตริย์ หรือกระทบต่อความมั่นคงของชาติ
2. ไม่ใช้ถ้อยคำหยาบคาย ดูหมิ่น ส่อเสียด ให้ร้ายผู้อื่นในทางเสียหาย หรือสร้างความแตกแยกในสังคม กับทั้งไม่มีภาพ วิดีโอคลิป หรือถ้อยคำลามก อนาจาร
3. ความขัดแย้งส่วนตัวที่เกิดจากการเขียนเรื่อง แสดงความคิดเห็น หรือในกล่องรับส่งข้อความ (หลังไมค์) ต้องไม่นำมาโพสหรือขยายความต่อในบล็อก และการโพสเรื่องส่วนตัว และการแสดงความคิดเห็น ต้องใช้ภาษาที่สุภาพเท่านั้น
4. พิจารณาเนื้อหาที่จะโพสก่อนเผยแพร่ให้รอบคอบ ว่าจะไม่เป็นการละเมิดกฎหมายใดใด และปิดคอมเมนต์หากจำเป็นโดยเฉพาะเรื่องที่มีเนื้อหาพาดพิงสถาบัน
5.การนำเรื่อง ภาพ หรือคลิปวิดีโอ ที่มิใช่ของตนเองมาลงในบล็อก ควรอ้างอิงแหล่งที่มา และ หลีกเลี่ยงการเผยแพร่สิ่งที่ละเมิดลิขสิทธิ์ ไม่ว่าจะเป็นรูปแบบหรือวิธีการใดก็ตาม 6. เนื้อหาและความคิดเห็นในบล็อก ไม่เกี่ยวข้องกับทีมงานผู้ดำเนินการจัดทำเว็บไซต์ โดยถือเป็นความรับผิดชอบทางกฎหมายเป็นการส่วนตัวของสมาชิก
คลิ้กอ่านเงื่อนไขทั้งหมดที่นี่"
OKnation ขอสงวนสิทธิ์ในการปิดบล็อก ลบเนื้อหาและความคิดเห็น ที่ขัดต่อความดังกล่าวข้างต้น โดยไม่ต้องชี้แจงเหตุผลใดๆ ต่อเจ้าของบล็อกและเจ้าของความคิดเห็นนั้นๆ
   

กลับไปหน้าที่แล้ว กลับด้านบน