การขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐในประเทศไทยเป็นสภาวะผิดปกติและน่าเป็นห่วงอย่างยิ่ง เป็นดัชนีที่บ่งบอกชัดเจนว่าการพยาบาลและสาธารณสุขของไทยกำลังจะล่ม และจะส่งผลเสียหายร้ายแรงต่อสังคมไทยที่น่าตกใจคือการขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐมีการขยายตัวเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ การขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐจะส่งผลให้เพื่อลดค่าใช้จ่าย โรงพยาบาลจะลดการว่าจ้างแพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ ลดในงานบริการต่างๆลง ส่งผลให้งานบริการต่างๆลดลงทั้งปริมาณและคุณภาพ และถ้าไม่ได้รับการแก้ไข อาจส่งผลต่อการงดรับบริการ ซึ่งนับเป็นเรื่องร้ายแรงอย่างยิ่ง เช่นเดียวกับรัฐบาล ผู้เขียนเป็นห่วงปัญหานี้อย่างยิ่ง เพื่อให้ภาครัฐหาทางแก้ปัญหาได้ทันท่วงที ผู้เขียนจึงได้ร่วมกันทำวิจัยอย่างเร่งด่วน หาสาเหตุของการขาดทุนนี้ 
ในปัจจุบันสังคมไทยโดยส่วนใหญ่ใช้การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล ๓ แหล่งหลักได้แก่ 
๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช) หรือ ๓๐บาท
๒ สิทธิ์ของข้าราชการและผู้มีสิทธิ์ ซึ่งดูแลการเบิกจ่ายโดยกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และ
๓ สิทธิ์ของผู้ประกันตน ดูแลการเบิกจ่ายโดย สำนักงานประกันสังคม สปส
เราตั้งข้อสมมุติ (Assumption) ว่าโรงพยาบาลของรัฐส่วนใหญ่มีรายได้หลักจากผู้มีสิทธิ์ทั้งสาม เราจึงใช้ค่าบริการที่เรียกเก็บทั้งหมดจากสามสิทธิ์และสมมุติให้เป็นรายได้ทั้งหมดของโรงพยาบาล เราสามารถสรุปจากการวิเคราะห์ครั้งนี้ว่า “โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และ สปสช เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุน” เฉพาะปีที่ผ่านมา โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจาก โครงการ ๓๐ บาทไปเกือบ ๒ หมื่น ๗ พันล้านบาท และถ้านับตั้งแต่ปี พ.ศ. ๒๕๕๑ โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจาก สปสช ไปแล้วเกือบ ๑ แสน ๓หมื่นล้านบาท

เรามาลองพิจารณาร้อยละของค่าบริการที่เรียกเก็บ (Charge) ของโรงพยาบาลของรัฐ พบว่าโรงพยาบาลชุมชนมีค่าบริการที่เรียกเก็บจากสปสช หรือ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าค่อนข้างสูงกว่าโรงพยาบาลประเภทอื่นๆ คือร้อยละ 80 ขึ้นไป ส่วนค่าบริการที่เรียกเก็บจากสิทธิ์ราชการ ประมาณร้อยละ 10 และจากสปส น้อยกว่าร้อยละ 5 แสดงให้เห็นว่าโรงพยาบาลชุมชนให้บริการคนที่ไม่มีสิทธิ์ประกันสังคมหรือสิทธิ์ราชการเป็นส่วนใหญ่ และเป็นการให้บริการคนที่ขาดหลักประกันสุขภาพ
ในขณะที่โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์มีค่าบริการที่เรียกเก็บจากผู้ใช้สิทธิ์ของสปสช ประมาณร้อยละ 60 และเพิ่มขึ้นไปเป็นร้อยละ 70 ในปี 2556 ในขณะที่ค่าบริการที่เรียกเก็บจากสิทธิ์ข้าราชการมีแนวโน้มลดลงอย่างชัดเจนจากร้อยละ 30 ในปี 2551 ไปเป็น ร้อยละ 20 ในปี 2556 ข้อนี้สะท้อนให้เห็นว่าแม้ในสังคมเมืองประชาชนก็ยังมาใช้บริการสิทธิ์ของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และสัดส่วนของจำนวนค่าบริการที่เรียกเก็บจากสิทธิ์ข้าราชการกลับมีแนวโน้มลดลงอย่างเห็นได้ชัด ทั้งสองแนวโน้มจากรูปข้างล่างนี้และประกอบผลจากการวิเคราะห์ในรูปถัดไปจะช่วยทำให้เห็นได้ชัดเจนว่าทำไมโรงพยาบาลจึงขาดทุน

เราคำนวณร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้/ค่าบริการที่เรียกเก็บ ในทางธุรกิจอัตราส่วนนี้เป็นส่วนกลับของอัตราส่วนหนี้เสีย ร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้/ค่าบริการที่เรียกเก็บนี้ควรมีค่าสูงๆ แสดงว่าการจัดเก็บหนี้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ หากตัวเลขดังกล่าวมีค่าเท่ากับ 100% แสดงว่าเก็บเงินได้ครบตามที่เรียกเก็บไป อย่างไรก็ตามขอให้ตั้งข้อสังเกตว่าในกรณีนี้อาจจะมีตัวเลขที่เกินกว่า 100% ในปี 2551 โรงพยาบาลชุมชนสามารถเรียกเก็บเงินได้จากสปสช มากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บจริง ทั้งนี้ระบบของสปสช ใช้การเหมาจ่ายรายหัว หากค่าบริการที่โรงพยาบาลชุมชนเรียกเก็บต่อหัวต่ำกว่าอัตราการเหมาจ่ายรายหัวที่สปสช เป็นคนกำหนดให้ก็จะทำให้โรงพยาบาลชุมชนมีรายรับมากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บ และทำให้โรงพยาบาลชุมชนมีกำไร ข้อนี้เหมือนกันกับที่ในบางปีโรงพยาบาลก็สามารถเรียกเก็บเงินจากสำนักงานประกันสังคมได้มากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บจริงเนื่องจากสำนักงานประกันสังคมใช้การเหมาจ่ายรายหัวในระบบเดียวกันกับสปสช สำหรับสิทธิ์ราชการนั้นก็พบว่ามีตัวเลขที่โรงพยาบาลเก็บเงินได้มากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บแต่ไม่มากนัก สาเหตุเนื่องมาจากระบบการเบิกจ่ายของกรมบัญชีกลางมีทั้งระบบเบิกตรงและระบบเบิกใบเสร็จ ทั้งนี้การเบิกจ่ายของกรมบัญชีกลางเป็น fee for service จึงทำให้โรงพยาบาลทุกประเภทสามารถเรียกเก็บเงินได้ครบ 100% ในทุกๆ ปี หรืออาจจะเก็บได้มากกว่าเพราะข้าราชการและสมาชิกในครอบครัวผู้ใช้สิทธิ์ราชการจำนวนหนึ่งใช้ระบบเบิกใบเสร็จซึ่งต้องทดรองจ่ายเงินตัวเองสำรองไปก่อนแล้วจึงนำใบเสร็จจากโรงพยาบาลไปเบิกเงินจากต้นสังกัดบางคนอาจจะทำใบเสร็จหายหรือลืมเบิกจ่ายหรือทำเรื่องเบิกจ่ายไม่ทันทำให้โรงพยาบาลได้เงินสดของผู้ใช้สิทธิ์ราชการ ข้อนี้ทำให้ร้อยละของค่าบริการที่เรียกเก็บได้ของสิทธิ์ราชการจะมีค่าเท่ากับ 100 หรือมากกว่าเสมอ
สำหรับโรงพยาบาลชุมชน เราจะเห็นว่าในปีหลังๆ ร้อยละของค่าบริการที่เรียกเก็บได้มีค่าต่ำกว่า 100 เสมอ เนื่องจากระบบการเหมาจ่ายรายหัวอาจจะไม่ครอบคลุมค่าบริการที่เรียกเก็บจริง และเมื่อประกอบกับรูปที่ 1 ที่โรงพยาบาลชุมชมพึ่งพิงรายได้จากสปสช มากกว่าร้อยละ 80% ขึ้นไป ยิ่งทำให้โรงพยาบาลชุมชนมีโอกาสขาดทุนก่อนโรงพยาบาลประเภทอื่นๆ 
สำหรับโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปมีรูปแบบ (pattern) ของร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้แทบจะไม่แตกต่างกัน ทั้ง รพศ และ รพท เก็บค่าบริการได้จากสปสช ประมาณร้อยละ 50-60 ซึ่งค่อนข้างต่ำมาก การที่รพท และ รพศ เก็บค่าบริการได้ต่ำมากนั้นเนื่องมาจากทั้ง รพท และ รพศ เป็นหน่วยบริการทางสุขภาพขั้นทุติยภูมิหรือตติยภูมิ (Secondary or Tertiary health care service provider) และคนไข้จำนวนมากถูกส่งต่อ (refer) มาจากรพช ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ คนไข้เหล่านี้มักมีอาการหนักกว่า ใช้เวลารักษานานกว่า ค่าใช้จ่ายมากกว่า แต่ระบบการจ่ายของสปสช ใช้การเหมาจ่ายรายหัว ทำให้เก็บเงินได้จริงไม่เต็มจำนวนเท่ากับค่าบริการที่เรียกเก็บไป อย่างไรก็ตามสัดส่วนของค่าบริการที่เรียกเก็บของรพท และ รพศ จากสปสช นั้นต่ำกว่าโรงพยาบาลชุมชนมาก ประกอบกับการมีขนาดใหญ่ทำให้เกิดการถัวเฉลี่ยต้นทุนคงที่ (Average fixed cost) ลงไปได้บ้างหรือเกิดการประหยัดต่อขนาด (Economy of scale) ทำให้รพท และ รพศ ที่ขาดทุนยังมีจำนวนน้อยกว่ารพช ที่มีขนาดเล็ก
สำหรับสิทธิ์ประกันสังคมที่สปส ดูแลอยู่นั้นแม้ใช้ระบบการเหมาจ่ายต่อหัวเช่นเดียวกันกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสปสช แต่กลับมีร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้อยู่ที่ประมาณ 90 ถึง 100 ทั้งรพท และ รพศ ซึ่งน่าสนใจมากว่าทำไมจึงเป็นเช่นนั้น ข้อนี้สามารถอธิบายได้ว่าสิทธิ์ที่ผู้ประกันตนของสปส ได้รับนั้นด้อยกว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสปสช ประกอบกับสปส มีการควบคุมและดูแลค่าใช้จ่ายหรือกำหนดกฎเกณฑ์ในการได้รับบริการไว้เคร่งครัดกว่า (ทั้งๆ ที่ผู้ประกันตนและนายจ้างต้องเสียเงินสมทบฝ่ายละหนึ่งในสามร่วมกับรัฐ) ในขณะที่โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีความเกี่ยวข้องกับนโยบายประชานิยม และมีผลต่อคะแนนเสียงของพรรคการเมืองต่างๆ ทำให้การจำกัดสิทธิ์หรือการควบคุมดูแลค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทำได้ยากกว่าเนื่องจากประชาชนเสพติดประชานิยมไปเสียแล้ว

เราจะมาลองวิเคราะห์ต่อไปว่า สปส และ สิทธิ์ข้าราชการมีส่วนช่วยอุดหนุนทางอ้อมให้กับสปสช ปีละเท่าไหร่ จากการสอบถามผู้อำนวยการโรงพยาบาลทั้ง รพศ รพท และ รพช จำนวนมากต่างยืนยันว่าโรงพยาบาลที่ตนบริหารมักจะได้กำไรจากสิทธิ์ราชการและสปส โดยจะได้กำไรจากสิทธิ์ราชการมากที่สุดและอาจจะได้กำไรจากสิทธิ์สปส บ้างเล็กน้อย โดยปกติโรงพยาบาลจะ mark-up กำไรจากค่ายาหรือค่าบริการต่างๆ ประมาณ 25-30% เราคงคาดการณ์ได้ว่ากำไรจริงต้องน้อยกว่านี้เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรและค่าใช้จ่ายในการบริหารต่างๆ เนื่องจากสปส ใช้ระบบเหมาจ่ายรายหัวทำให้ร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้อยู่ที่ประมาณร้อยละ 90 หากเราสมมุติว่าโรงพยาบาลมีการบริหารดีเลิศและควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีมาก (The best scenario) เราจึงกำหนดให้มีกำไรที่ร้อยละ 20 สำหรับสิทธิ์ราชการ และร้อยละ 10 สำหรับสิทธิ์ สปส ส่วน scenario อื่นๆ แสดงดังตารางข้างล่างนี้

อาจารย์ ดร. อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ สาขาวิชาการวิเคราะห์ธุรกิจและการวิจัย สาขาวิชาวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์

และ

ศาสตราจารย์ ดร. นพ. อภิวัฒน์ มุทิรางกูร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติ สาขาการแพทย์ และ นักวิทยาศาสตร์ดีเด่นของไทย

ผมไม่ใช่บุคลากรด้านสาธารณสุขครับ

แต่มีความเป็นห่วงและเป็นข้อสังเกต

เพราะเกี่ยวข้องโดยตรง

กับระบบสาธารณสุขของประเทศชาติ