• อาจารย์เศก
  • ranking : สมาชิกทั่วไป
  • email : sekyicy@hotmail.com
  • วันที่สร้าง : 2008-07-20
  • จำนวนเรื่อง : 152
  • จำนวนผู้ชม : 336421
  • ส่ง msg :
  • โหวต 90 คน
Sekyicy
เรียนรู้ แลกเปลี่ยน เรื่องราวข่าวสารการฝึกอบรม การเมือง อาหาร ท่องเที่ยว และความรู้ทั่วไป
Permalink : http://oknation.nationtv.tv/blog/sekyicy
วันพุธ ที่ 11 มีนาคม 2552
Posted by อาจารย์เศก , ผู้อ่าน : 9242 , 15:48:32 น.  
หมวด : การศึกษา

พิมพ์หน้านี้
โหวต 0 คน

ถ้าเกิดความล้มเหลวของทุกมาตรการป้องกันในระบบ (Defences Failure)  อุบัติเหตุ (Accidents) ก็จะเกิดขึ้น

วันนี้อยากจะเขียนเรื่องที่เกี่ยวกับ Safety บ้าง ในเรื่องของ Incident Investigation นั้นมักกจะมีคำพูดหนึ่งที่ติดปากอยู่เสมอคือคำว่า Swiss Cheese วันนี้ไม่ได้มาชวนใครทาน Cheese แต่กำลังจะพูดถึง Swiss Cheese Model ลองนึกถึง Cheese หอมๆมันๆของสวิสดูซิครับ หรือที่เราเรียกว่า Gruyere Cheese ที่เวลาเราสไลด์ออกมาเป็นแผ่นแล้วจะเป็นรูๆ อันเนื่องมาจากภายในก้อนชีสนั้นเป็นโพรงอากาศอยู่ ดังนั้นแต่ละแผ่นจะมีรูซึ่งมีขนาดหรือตำแหน่งไม่เท่ากัน แต่เอ...แล้วมันเกี่ยวอะไรกันกับเรื่อง Incident Investigation คือมันอย่างนี้ครับ ไอ้ Model ของ Swiss Cheese นี้ถูกนำมาเปรียบเทียบกับมาตรการป้องกันอุบัติเหตุ โดยให้ Cheese แต่ละแผ่นเป็นหนึ่งมาตรการป้องกัน สมมุติว่างานใดงานหนึ่งเรามี 5 มาตรการป้องกัน ก็เสมือนว่ามี Cheese ห้าแผ่นซ้อนกันอยู่ แต่ละแผ่นหรือแต่ละมาตรการก็ทำหน้าที่ของตัวเองไม่ให้ผิดพลาด ถ้าเราเปรียบเทียบความล้มเหลวหรือความผิดพลาดของแต่ละมาตรการเป็นรูที่แผ่นชีส เราก็จะพบว่ารูที่แผ่นชีสทั้งห้าแผ่นมักจะไม่ตรงกัน ในความเป็นจริงความล้มเหลวของมาตรการป้องกันต่างๆ ก็มักจะไม่เกิดพร้อมกัน ที่เดียวกัน มันจึงทำให้อุบัติเหตุไม่เกิด แต่ถ้าเมื่อใดที่ทุกมาตรการเกิดบกพร่องพร้อมกัน ที่เดียวกัน นั่นหมายถึงรูของ Cheese  ทุกแผ่นเลื่อนมาตรงตำแหน่งเดียวกันนั่นแหละคือหายนะ 

เพราะฉะนั้นในเชิงป้องกันอุบัติเหตุ ผู้ที่ทำหน้าที่ Control ในแต่ละมาตรการป้องกันต้อง Control ของตัวเองให้ดีเพราะเราไม่รู้ว่าเมื่อใดรูรั่วของเราจะไปตรงกับรูรั่วของคนอื่น

 

ผมเองก็เพิ่งได้พบกับเหตุการณ์ Swiss Cheese กับตัวเองทำให้เป็นแรงบันดาลใจให้เขียนเรื่องนี้ขึ้นมา เมื่อสองสามวันก่อนผมได้มีดโอกาสไปพักผ่อนกับครัวที่ต่างจังหวัดที่ รีสอร์ทแห่งหนึ่ง ช่วงสายสายผมก็พาลูกสาวไปเล่นน้ำในสระว่ายน้ำ ซึ่งลูกสาวผมอายุสองขวบกว่าๆ ยังว่ายน้ำไม่เป็น เราทุกคนไปรวมกันที่สระว่ายน้ำ คุณพ่อผม น้องเบียร์(ลูกเพื่อน) น้องสาวผม ลูกผม เล่นน้ำอยู่ในสระด้วยกันบริเวณรอยต่อของสระเด็กกับสระผู้ใหญ่ ซึ่งตรงรอยต่อนั้นไม่มีอะไรกั้นแต่จะเป็นขั้นบันไดที่ค่อยๆลึกเรื่อยๆ จากสระเด็ก ส่วนผม ภรรยา และคุณแม่นั่งดูลูกอยู่ที่เก้าอี้ขอบสระ เจ้าหน้าที่สระว่ายน้ำนั่งอยู่ด้านหลังอีกที เราทุกคนก็ช่วยกันดูลูกสาวผมเล่นน้ำอยู่ในสระเด็กที่มีน้ำสูงประมาณ 50 cm. ถ้าพิจารณาดีๆ เรามีชีสอยู่ทั้งหมด 7 แผ่นคือ คุณพ่อผม น้องเบียร์(ลูกเพื่อน) น้องสาวผม ภรรยา และคุณแม่ เจ้าหน้าที่สระว่ายน้ำ และผม แต่  พอเล่นน้ำไปได้สักพัก รูของ Cheese เริ่มเลื่อน ภรรยาผมไปเอาชุดว่ายน้ำที่ห้อง เจ้าหน้าที่สระว่ายน้ำเดินไปไหนแล้วไม่ทราบ คุณพ่อผมกับน้องเบียร์ เริ่มสนุกสนานกับการเล่นน้ำในสระผู้ใหญ่ ในขณะที่น้องสาวผมละจากลูกสาวมาที่ผมให้ผมถ่ายรูปให้ ผมยกกล้องมาถ่าย น้องสาวผมไปยืนโพสท่าอยู่ ถ่ายเสร็จกลับมาเช็ครูปแม่ผมก็ก้มไปดูที่กล้องด้วย ตอนนี้รูที่ Cheese ทุกแผ่นตรงกันแล้ว ลูกสาวผมลงไปอยู่ในสระผู้ใหญ่เรียบร้อย โชคดีที่ Cheese ที่เป็นแผ่นของแม่ผมเลื่อนออกจากบริเวณที่ตรงกัน จึงมีเสียงตะโกนออกจากปากแม่ผม “จมแล้ว จมแล้ว จมน้ำแล้ว..!!!” รู้ตัวอีกทีผมกับน้องสาวก็ลงไปอยู่ในสระเรียบร้อย

Oh!! God is under control

 





อ่านความคิดเห็น

ความคิดเห็นที่ 1 (0)
Pro.Trainer วันที่ : 19/03/2009 เวลา : 08.07 น.
http://oknation.nationtv.tv/blog/chaiyospun

นายเมอร์ฟี่ ต้นตำรับ Murphy's Law ชอบกิน swiss cheese หลาย ๆ อัน ที่มีรูตรงกันมาก ๆ เลย มิน่าล่ะอุบัติเหตุจึงมักมาพร้อมกับนายเมอร์ฟี่เสมอเลย เศกครับแสดงว่าโมเดลการเกิดอุบัติเหตุมีหลาย ๆ แบบใช่ไหม ถ้าใช่ วันหลังเศกโพสต์มาเล่าให้ฟังอีกนะครับ ขอบคุณมากครับที่ให้ความรู้ แล้วตอนนี้ลูกสาวกล้าลงสระว่ายน้ำเหมือนเดิมหรือยัง เคยมีลูกเพื่อนอาจารย์ เจอเหตุการณ์เหมือนลูกสาวเศกเด๊ะเลย หลังจากนั้นก็ไม่กล้าลงสระว่ายน้ำไปเลย

แสดงความคิดเห็น


ถึง บล็อกเกอร์ ทุกท่าน โปรดอ่าน
   ด้วยทาง บริษัท จีเอ็มเอ็ม แกรมมี่ จำกัด (มหาชน) ได้ติดต่อขอความร่วมมือ มายังเว็บไซต์และเว็บบล็อกต่าง ๆ รวมไปถึงเว็บบล็อก OKnation ห้ามให้มีการเผยแพร่ผลงานอันมีลิขสิทธิ์ ของบริษัท จีเอ็มเอ็ม แกรมมี่ฯ บนเว็บ blog โดยกำหนดขอบเขตของสิ่งที่ห้ามทำ และสามารถทำได้ ดังนี้
ห้ามทำ
- การใส่ผลงานเพลงต้นฉบับให้ฟัง ทั้งแบบควบคุมเพลงได้ หรือซ่อนเป็นพื้นหลัง และทั้งที่อยู่ใน server ของคุณเอง หรือ copy code คนอื่นมาใช้
- การเผยแพร่ file ให้ download ทั้งที่อยู่ใน server ของคุณเอง หรือฝากไว้ server คนอื่น
สามารถทำได้
- เผยแพร่เนื้อเพลง ต้องระบุชื่อเพลงและชื่อผู้ร้องให้ชัดเจน
- การใส่เพลงที่ร้องไว้เอง ต้องระบุชื่อผู้ร้องต้นฉบับให้ชัดเจน
จึงเรียนมาเพื่อโปรดปฎิบัติตาม มิเช่นนั้นทางบริษัท จีเอ็มเอ็ม แกรมมี่ฯ จะให้ฝ่ายดูแลลิขสิทธิ์ ดำเนินการเอาผิดกับท่านตามกฎหมายละเมิดลิขสิทธิ์
OKNATION



กฎกติกาการเขียนเรื่องและแสดงความคิดเห็น
1 การเขียน หรือแสดงความคิดเห็นใด ๆ ต้องไม่หมิ่นเหม่ หรือกระทบต่อสถาบันชาติ ศาสนา และพระมหากษัตริย์ หรือกระทบต่อความมั่นคงของชาติ
2. ไม่ใช้ถ้อยคำหยาบคาย ดูหมิ่น ส่อเสียด ให้ร้ายผู้อื่นในทางเสียหาย หรือสร้างความแตกแยกในสังคม กับทั้งไม่มีภาพ วิดีโอคลิป หรือถ้อยคำลามก อนาจาร
3. ความขัดแย้งส่วนตัวที่เกิดจากการเขียนเรื่อง แสดงความคิดเห็น หรือในกล่องรับส่งข้อความ (หลังไมค์) ต้องไม่นำมาโพสหรือขยายความต่อในบล็อก และการโพสเรื่องส่วนตัว และการแสดงความคิดเห็น ต้องใช้ภาษาที่สุภาพเท่านั้น
4. พิจารณาเนื้อหาที่จะโพสก่อนเผยแพร่ให้รอบคอบ ว่าจะไม่เป็นการละเมิดกฎหมายใดใด และปิดคอมเมนต์หากจำเป็นโดยเฉพาะเรื่องที่มีเนื้อหาพาดพิงสถาบัน
5.การนำเรื่อง ภาพ หรือคลิปวิดีโอ ที่มิใช่ของตนเองมาลงในบล็อก ควรอ้างอิงแหล่งที่มา และ หลีกเลี่ยงการเผยแพร่สิ่งที่ละเมิดลิขสิทธิ์ ไม่ว่าจะเป็นรูปแบบหรือวิธีการใดก็ตาม 6. เนื้อหาและความคิดเห็นในบล็อก ไม่เกี่ยวข้องกับทีมงานผู้ดำเนินการจัดทำเว็บไซต์ โดยถือเป็นความรับผิดชอบทางกฎหมายเป็นการส่วนตัวของสมาชิก
คลิ้กอ่านเงื่อนไขทั้งหมดที่นี่"
OKnation ขอสงวนสิทธิ์ในการปิดบล็อก ลบเนื้อหาและความคิดเห็น ที่ขัดต่อความดังกล่าวข้างต้น โดยไม่ต้องชี้แจงเหตุผลใดๆ ต่อเจ้าของบล็อกและเจ้าของความคิดเห็นนั้นๆ
   

กลับไปหน้าที่แล้ว กลับด้านบน

<< มีนาคม 2009 >>
อา พฤ
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31        



[ Add to my favorite ] [ X ]